Ankieta Epidemiologiczna

Imię i Nazwisko pacjenta: ........................
PESEL   ........................ 
Kaszel: TAK/NIE
Gorączka (temp. powyżej 38 stop. C): TAK/NIE 
Duszność/problemy z oddychaniem: TAK/NIE 
Inne istotne objawy: 
Czy pacjent miał w ciągu ostatnich 14 dni bezpośredni kontakt z:
- osobą z rozpoznaną infekcją COVID-19 TAK/NIE 
- osobą z podejrzaną o infekcje COVID-19 TAK/NIE 
- osobą będącą w izolacji/kwarantannie TAK/NIE 
 
………………….
Podpis pacjenta/opiekuna


W przypadku odpowiedzi TAK na jedno z powyższych pytań pacjent nie powinien się zgłosić na wizytę i nie będzie przyjęty